Dépister les fragilités des patients âgés

Quel est notre point de départ ?

1. Les données du Tableau de Bord de la Commune de Barvaux-Durbuy, publiées par l’Observatoire de la Santé de la Province de Luxembourg.
2. Le volume important de soins curatifs que demandent ces patients âgés. Pouvons-nous intervenir en amont de manière préventive ?
3. Le public des patients âgés est perçu comme un public prioritaire tant pour les infirmières, que les kinés ou les médecins.

A qui s’adresse le projet ?

Aux soignants de la maison médicale.

Quels sont nos objectifs ?

Dépister les patients âgés les plus fragiles. Une première étape a été d’identifier les patients fragiles de plus de 75 ans.

Après un an, nous recentrons nos objectifs sur le dépistage des patients fragiles dans la tranche d’âge 65 - 85 ans.

Que mettons-nous en place ?

1. Une revue de la littérature pour comparer différentes grilles d’évaluation de certaines fragilités chez les patients de plus de 65 ans.
2. Nous choisissons la grille SEGA, très utilisée en gériatrie.

• « Sommaire Evaluation du Profil Gériatrique à l’Admission »

• Outil élaboré par une équipe belge : Schoevaerdts D. et al, « Identification précoce et rapide du profil gériatrique des PA au SAU » (La Revue de Gériatrie 2004 ; 29 : 169-178)

Nous la simplifions et l’adaptons à notre situation spécifique.

Nous retenons les 10 items suivants :

1. Age
2. Humeur
3. Nombre de médicaments
4. Nombre de maladies
5. Perception de sa santé
6. Chutes endéans les six mois
7. Poids
8. Autonomie
9. Mémoire/orientation
10. Précarité sociale

En équipe, nous apprécions la fragilité de tous les 280 patients de plus de 75 ans. Un tableau Google - Drive est rempli au fil du temps (un an !)

Nous pouvons classer ces patients suivant un indice de fragilités. Les 60 patients les plus fragiles (score > 10/20) sont discutés en réunions d’équipe. Que pouvons-nous faire, dès maintenant, pour enrayer ces fragilités ? Nous apprécions dix domaines d’intervention : alimentation, médicaments (STOPP - START), liens sociaux, etc...

Ça se passe quand ?

Le projet a été préparé en 2011 par la cellule prévention. Présenté ensuite à toute l’équipe pour réaliser progressivement le dépistage. Ce dépistage s’est étalé sur 12 mois. En 2013, des pistes d’action sont définies individuellement pour chacun des 60 patients les plus fragiles.

Qui collabore au projet ?

Toute l’équipe de la maison médicale est mobilisée. La "grille SEGA" est mise à l’ordre du jour des discussions de cas patients 2 fois par mois.

Nous renforçons aussi nos collaborations avec les deux services d’aides-familiales de la commune. Plusieurs réunions de coordination, au domicile du patient concerné, en sa présence et souvent avec un proche, quand il y en a un, sont mises en place. Nous proposons aux patients isolés de rejoindre les activités de la Maison Citoyenne de Barvaux-Durbuy et aussi de participer aux balades santé de la maison médicale.

Quelles sont nos ressources ?

Notre temps de travail habituel à la maison médicale.

Quel est notre bilan ?

Etant satisfaits du déroulement de la première phase pour les patients les plus âgés, ceux de plus de 75 ans, nous recentrons cette approche pour les 550 patients de 65 à 85 ans. Nous avions constaté qu’au-delà de 85 ans, les éléments vulnérables étaient moindres que chez les plus jeunes, à part le tri des médicaments et la mise en ordre des vaccins.