Projet au domicile des personnes âgées

Quel est notre point de départ ?

La question de départ est : « Comment améliorer l’environnement, l’autonomie des personnes âgées, et identifier le moment le plus opportun pour introduire, si nécessaire, un tiers aidant, avant qu’elles ne deviennent inaptes au changement. Pour ce faire, différents services extra-médicaux peuvent être suggérés et sollicités (passage de l’assistante sociale, repas à domicile, service de soins, coordination des achats par le voisinage, …).

A qui s’adresse le projet ?

Ce projet à été mis en place depuis 1997, et est adressé à tout patient de la Maison Médicale de 70 ans et plus.

Quels sont nos objectifs ?

• Identifier la patientèle des personnes âgée à partir de 70 ans,
• Répartir les patients par médecin titulaire,
• Faire remplir par le médecin titulaire les grilles d’évaluation (voir annexe) du patient, cela permet :
  • un autre regard sur la personne âgée.
  • D’éviter que les personnes âgées ne soient perdues dans l’anonymat d’une patientèle.
  • Récupérer les scores
  • Encoder les scores dans le programme ad hoc
  • Lorsque le score établi par le médecin traitant sont supérieur ou égal à 70, l’évaluation du patient est présentée en équipe pluridisciplinaire et, collégialement, l’équipe mobilise ses ressources afin de proposer une aide cohérente en fonction des besoins du patient, sous forme d’objectifs à atteindre. Cette aide se décline comme suit : organisation de passages réguliers de différents professionnels de santé (médecins, kiné, infirmier, A.S.,…) coordonnés avec ceux des personnes annexes, plus proches du patient, lorsqu’il y en a. La formulation de l’objectif à atteindre est encodée dans le programme ad hoc, ainsi que dans le dossier médical du patient.

Que mettons-nous en place ?

• Intégration d’un temps de discussion « Personne âgées » dans le cadre des réunions d’équipe hebdomadaires.
• Création d’un outil Pour ce faire, nous avons développé en interne un programme (sous ACCESS) nous permettant d’identifier en temps réel les PA (personnes âgées), celles qui ont obtenu un score supérieur ou égal à 70. Il nous permet également de suivre les objectifs proposés et d’en reparler en équipe si nécessaire. Il est possible de suivre le score des patients au fil du temps. Pour nos statistiques internes, nous pouvons connaître le nombre de PA qui ont été scorés par le médecin traitant, combien de documents ont été rentrés, est-ce que tous les items ont été scorés … ? Tout a été fait pour que cet outil soit facile d’utilisation, fiable et reproductible. Il s’inscrit dans une dynamique évolutive en fonction des besoins de la maison médicale !

Ça se passe quand ?

L’action est en cours depuis 1997.

Qui collabore au projet ?

• L’infirmier qui gère le projet (identification du public cible, préparation des listings, attribution des listings par médecin, récupération et encodage des données, préparation de la présentation hebdomadaire des patients ayant un score >= à 70. Adaptation de l’outil informatique …)
• Les médecins remplissent les fiches
• L’équipe pluridisciplinaire participant à la présentation et la réflexion.
• Partenariat mis en place : => personnalisé pour chacun des patients (autant au niveau des professionnels que de la famille et voisins). =>La demande et l’entourage sont propres à chaque personne et la réponse doit être adaptée pour chacune, suivant l’ouverture du patient et de son entourage existant.

Quelles sont nos ressources ?

Matériel informatique, projecteur, développement d’outil en ACCESS, Fiches d’évaluation

Quel est notre bilan ?

La systématisation annuelle en équipe pluridisciplinaire, permet de voir l’évolution de la personne âgée.

Les résultats ne sont pas toujours ceux escomptés : en effet, il y a une limite dans l’intervention concrète et dans l’aide au changement pour la majorité des situations, mais un impact certain sur le regard des intervenants.

Nous devons veiller à la problématique du rôle de l’aidant principal (enfant, voisin, famille,..) qui peut se sentir dépossédé ou menacé dans son rôle.

Identification d’une problématique concernant les personnes âgées turques ou marocaines isolées dans leur famille.

En 2007, au total, 232 personnes de 70 ans et plus ont été identifiées au sein de notre patientèle. L’évaluation de ce projet est en cours.

Voici de manière succincte, les orientations qui en sont ressorties :

• Suggérer au patient le passage d’un intervenant de la Maison Médicale
• Suggérer au patient le passage d’un intervenant externe
• Suggérer une recherche de placement
• Augmenter la vigilance de suivi et rapporter cela en réunion
• Attendre qu’une demande se précise de la part du patient